מקום לימודים:

הערכה כללית:

עבר וועדת איפיון וזכאות?

מוכר בלשכת הרווחה?

פרטי ההורים:

כישורי חיים:

צירוף קבצים:

אישור על ויתור סודיות:

אני החתום\ה מטה מוותר\ת על שמירת סודיות החומר הנוגע לטיפול בבני (פרטיו לעיל) והריני מאשר העברת וקבלת מידע אודותי\ אודות בני משפחתי\ אודות ילדי, לעובדים סוציאלים בלשכה לשירותים חברתיים, ולשפ"ח. כמו כן אני מאשר לקצין הביקור הסדיר ולמנהל היחידה לביקור סדיר להיפגש עם בני/ביתי (פרטים לעיל)

יש למלא מספר זהות של בעל החתימה

Browser not supported