בקשה להקצאת חנייה שמורה לנכה ליד מקום המגורים

מבקש בזאת להקצות לי מקום חניה שמורה ליד מקום מגורי.

לבקשה זו יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים:

הצהרה

הריני מצהיר בזאת בחתימתי כי:

1. קראתי והבנתי את כל הנוהל ותנאיו והנני מתחייב למלא אחר כל תנאי הנוהל ולא יוצא מן הכלל.
2. הנני מודע כי המועצה רשאית לבטל את זכאותי לחניה שמורה בכל עת ככל ולא אקיים את תנאי הנוהל.
3. הנני מתגורר בכתובת הנ"ל ואינני שוהה במוסד כלשהו ואין ברשותי מקום חנייה פרטי הצמוד לביתי.
4. החניה השמורה המבוקשת תשמש אותי בלבד ולא כל אחד אחר לרבות בני משפחתי.
5. הנני מתחייב להודיע על כל שינוי בתנאי הזכאות לחניה השמורה שהוקצה עבורי.
6. כל ההצהרות והמסמכים שצורפו לבקשה זו הינם אמת וכי ככל שיתגלה אחרת, זכאותי תפוג באופן מיידי