טופס ויתור על סודיות חינוכית/טיפולית/רפואית

*שדה חובה

מידע שנתקבל מאתנו לגורמי המקצוע של השירות הפסיכולוגי, וכמו כן מאשרים לצוות השירות הפסיכולוגי למסור מידע רפואי/חינוכי/טיפולי שנתקבל מאתנו לגורמי המקצוע של הצוות החינוכי במסגרת.

חתימת ההורים/אפוטרופוס

במידה וההורים פרודים/גרושים יש צורך בחתימת שני ההורים.